Приложение 4. Сообщение о выявлении ребёнка, права и законные интересы которого нарушены

Приложение 4
к Инструкции по межведомственному
взаимодействию субъектов системы
профилактики в предупреждении
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних

Исх. N ________ от ____.____.200__ г. в управление опеки и попечительства

                                      администрации Берёзовского района

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                             Сообщение _____

                          о выявлении ребёнка,

               права и законные интересы которого нарушены

"___" ____________ 200__ г.

Лицо, выявившее ситуацию:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение ______________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата выявления __________________________________________________________

Реквизиты документа о выявлении, обстоятельства выявления _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состоит  (не состоит)  на внутриведомственном  учете,  дата постановки на

учёт ____________________________________________________________________

1.1. Сведения о несовершеннолетнем (несовершеннолетних)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Фактическое место проживания ____________________________________________

Образовательное учреждение ______________________________________________

1.2. Сведения о семье

Фамилия, имя, отчество, дата рождения матери ____________________________

_________________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата рождения отца ______________________________

_________________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Законный представитель (опекун, приемный родитель) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое место проживания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Родственник, фактически осуществляющий замещающую заботу ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Перечень  имеющихся  у  ребенка  проблем  (с  учётом   рекомендуемой

классификации):

проблемы, связанные с обучением _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы в сфере общения и поведения ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные состоянием здоровья _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные девиантным и аддиктивным поведением

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные ситуацией внутри семьи __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.4. Перечень проблем в семье несовершеннолетнего:

проблемы, обусловленные образом жизни ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные состоянием здоровья _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные социальным статусом (многодетная, неполная

семья, смерть одного из родителей и так далее) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные трудной жизненной ситуацией _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя отчество, должность

лица, подготовившего информацию,

дата подготовки информации