Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 23 апреля 2015 года N П-15-26

"Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

        Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

        _________________________________________________________________

           (для юридического лица - наименование; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

        _________________________________________________________________

         (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                      предпринимателя - место жительства)

        ИНН __________________ КПП (для юридического лица) ______________

        Р/с _______________________ наименование банка __________________

        К/с _________________________ БИК _______________________________

        Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить    субсидии    на   возмещение   части   затрат

на  приобретение  семян  зерновых  культур  I,  II  репродукции  (далее -

субсидии, семена) в размере согласно расчету:

Культура, сорт	Категория семян	Масса, т	Стоимость одной тонны семян, руб.	Затраты на приобретение (без транспортных расходов) всего, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6	7
ИТОГО	Х		Х	Х	Х

                                  СВЕДЕНИЯ

                         об обеспеченности семенами

Культура	Репродукция	Наличие семян, т	Посевная площадь, га	Потребность в семенах, т	Процент обеспеченности семенами (гр. 6 = гр. 3 : гр. 5 х 100)
1	2	3	4	5	6

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся  в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*       ___________   _______________________

                         М.П.   (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "___" ____________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * В случае подписания данного заявления  лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты."