Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 23 апреля 2015 года N П-15-26

"Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

        Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

        _________________________________________________________________

          (для юридического лица - наименование; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

        _________________________________________________________________

         (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                       предпринимателя - место жительства)

        ИНН _______________ КПП (для юридического лица) _________________

        Р/с _________________________ наименование банка ________________

        К/с _________________________ БИК _______________________________

        Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   субсидии   на   возмещение   части    затрат

на приобретение  элитных   семян   (далее - субсидии,  семена)  в размере

согласно расчету:

Источник финансирования	Культура, сорт	Категория семян	Масса семян, т	Количество, посевных единиц*	Стоимость одной тонны семян, руб.	Затраты на приобретение семян (без транспортных расходов) всего, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Областной бюджет
Федеральный бюджет
Итого	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**      ___________   _______________________

                        М.П.    (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "___" ____________________ 201_ г.

Подпись специалиста _____________________________________

     * В случае приобретения элитных семян в единицах измерения "посевная

единица".

     ** В случае подписания данного заявления лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты."