Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
промышленности,
транспорта и инновационных
технологий Омской области
от 16 апреля 2015 г. N 11

"Приложение N 4
к Порядку взаимодействия
Министерства промышленности,
транспорта и инновационных
технологий Омской области
с государственными учреждениями
Омской области, в отношении
которых Министерство
промышленности, транспорта
и инновационных технологий
Омской области осуществляет
функции учредителя, по составлению,
утверждению и ведению
распределения кассовых выплат
по расходам областного бюджета

                                   Заявка

         на финансирование кассовых выплат из областного бюджета

                        на ____________ _______ года

                              месяц

_________________________________________________________________________

  (наименование структурного подразделения Министерства промышленности,

           транспорта и инновационных технологий Омской области)

Коды бюджетной классификации расходов бюджетов	Наименование продукта или услуги	Ед. изм.	Стоимость за единицу, рублей	Количество (объем)	Общая стоимость, рублей	Предполагаемая дата финансирования	Дата заключения контракта (предполагаемая дата)	Форма оплаты (аванс, предоплата, оплата по факту)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого:

Руководитель структурного подразделения _________ ___________________

                                        (подпись) (инициалы, фамилия)

Исполнитель   ___________________

              (инициалы, фамилия)

"___" _______________ _____ года"