Приложение N 2. Заявление о временном размещении в пункте временного размещения на территории Омской области лица, вынужденно покинувшего территорию Украины

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 11 августа 2014 г. N 146-п

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                      (наименование бюджетного учреждения

                                      Омской области)

                                      ___________________________________

                                 Заявление

                о временном размещении в пункте временного

               размещения на территории Омской области лица,

                вынужденно покинувшего территорию Украины

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

прошу   временно   разместить   меня   в  пункте временного размещения на

территории Омской области _____________________________________________ в

связи с тем, что я вынужденно покинул территорию Украины.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата и место рождения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Семейное положение ______________________________________________

                          (женат (замужем), холост (не замужем), разведен

_________________________________________________________________________

    (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака),

                        дата и место его выдачи)

     3. Гражданство ___________________________ пол ____________________.

     4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

________________________________________________________________________.

           (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     5. Адрес проживания на территории Украины __________________________

________________________________________________________________________.

     6. Дата въезда на территорию Российской Федерации __________________

________________________________________________________________________.

     7. Наименование пункта  пропуска   через   Государственную   границу

Российской Федерации ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (название, область, дата пересечения границы)

     8. Субъекты Российской Федерации,  в которых   временно   размещался

до прибытия на территорию Омской области ________________________________

________________________________________________________________________.

     9. Дата въезда на территорию Омской области _______________________.

     10. Период пребывания   на   территории   Омской   области   (нужное

подчеркнуть):

     1) временное  пребывание  (в  целях  переселения  в  другой  субъект

Российской Федерации);

     2) временное   пребывание    (в   целях   последующего   возвращения

на территорию Украины);

     3) получение статуса беженца;

     4) получение временного убежища;

     5) получение гражданства Российской Федерации;

     6) иное ___________________________________________________________.

                             (при необходимости указать)

     11. Наличие на территории Омской  области  или  в  других  субъектах

Российской Федерации родственников и (или) лиц,  которые  готовы  оказать

помощь во временном размещении __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     12. Срок пребывания в пункте временного размещения составит ________

дней с "__" _______________ по "__" _______________ 20__ год.

     13. Дети, прибывшие  совместно   со мной   в Российскую   Федерацию:

по рождению,   по усыновлению;   ребенок,   находящийся   на   территории

Российской Федерации, родители которого неизвестны;  ребенок,  оставшийся

без попечения родителей (нужное подчеркнуть).

Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Место жительства (страна, адрес)	Свидетельство о рождении (номер, дата и место выдачи)

     14. Лица   (совершеннолетние   недееспособные   или   не   полностью

дееспособные граждане),  прибывшие   совместно   со   мной   в Российскую

Федерацию,    в   отношении    которых    мною    осуществляется    опека

или попечительство:

Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Место жительства (страна, адрес)	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)

     15. Образование ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),

                      специальность по диплому)

     16. Профессиональные знания и навыки _______________________________

_________________________________________________________________________

   (специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации

________________________________________________________________________.

(класс, разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)

     17. По прибытии на территорию Омской области  я   планирую   (нужное

подчеркнуть):

     1) осуществлять трудовую деятельность по трудовому договору;

     2) получать профессиональное образование (в том числе послевузовское

и дополнительное образование);

     3) осуществлять предпринимательскую деятельность;

     4) вести личное подсобное хозяйство;

     5) заниматься иной деятельностью ___________________________________

                                           (указать вид деятельности)

________________________________________________________________________.

     18. Желаю   работать  на  территории  Омской  области  по  следующей

специальности __________________________________________________________.

     19. Планируемое место трудоустройства на территории  Омской  области

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     20. Сведения о трудовой деятельности за последние  10  лет  (включая

учебу   в   образовательных    организациях,   военную   службу,   работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год		Должность с указанием организации*	Адрес организации
поступления	увольнения

     * Наименование   организации   указывается   на  основании   записей

в трудовой книжке (при наличии). Военная служба записывается  с указанием

должности и, если служба проходила в Российской  Федерации,   с указанием

номера воинской части.

     21. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ______________

________________________________________________________________________.

     22. К прохождению мной военной  службы  по  контракту  в Вооруженных

силах Российской Федерации отношусь ____________________________________.

                                        (положительно, отрицательно)

     23. К уголовной ответственности ____________________________________

                                   (привлекался, не привлекался. В случае

________________________________________________________________________,

    привлечения к уголовной ответственности необходимо указать когда

  и по каким статьям привлекался к уголовной ответственности, судимость

                        снята, погашена или нет)

в том числе члены семьи, прибывшие совместно в Российскую Федерацию _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24. Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25. Контактный телефон ____________________________________________.

     Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование бюджетного учреждения Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях размещения в пункте временного размещения  на  территории  Омской

области.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"__" _________ 20__ г. ___________________ ______________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)