Приложение N 1. Заявление о принятии на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых в доме муниципального специализированного жилищного фонда для граждан и супружеских пар пенсионного возраста

Приложение N 1
к Административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Принятие на учет или отказ
в принятии на учет граждан в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
в доме специализированного
жилищного фонда для одиноких
граждан и супружеских пар
пенсионного возраста"

                                   Председателю районной межведомственной

                                   комиссии по заселению муниципального

                                   специализированного жилищного фонда

                                   для граждан и супружеских пар

                                   пенсионного возраста

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   _____________________________________,

                                        (число, месяц, год рождения)

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                     (регистрация по месту жительства)

                                   ______________________________________

                                            контактный телефон

                                Заявление

      о принятии на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

        предоставляемых в доме муниципального специализированного

              жилищного фонда для граждан и супружеских пар

                           пенсионного возраста

     В связи  отсутствием собственного благоустроенного жилого  помещения

прошу Вас принять меня на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении,

предоставляемом в доме муниципального специализированного жилищного фонда

для граждан и супружеских пар пенсионного возраста.

     О себе сообщаю:

     1. Отношусь к категории ветеран ___________________________________.

                                         ВОВ, труда, Омской области

     2. Состав семьи ___________ человек.

     Супруг (супруга) __________________________________________________.

     Нужное подчеркнуть               ФИО, дата рождения

     3. Детей имею (не имею).

        Нужное подчеркнуть

     Согласен на обработку моих  персональных данных. Подтверждаю полноту

и достоверность  представленных сведений и не возражаю против  проведения

уполномоченным органом проверки их полноты и достоверности.

     К заявлению прилагается:

     1. Копия паспорта _______ шт. на _______ л.;

     2. Свидетельство о регистрации брака_______ шт. на _______ л.;

     3. Справка о составе семьи _______ шт. на _______ л.;

     4. Копия лицевого счета квартиросъёмщика _______ шт. на _______ л.;

     5. Медицинское заключение о состоянии здоровья _____ шт. на ____ л.;

     6. Копии удостоверения ветерана _______ шт. на _______ л.;

     7. Справка БТИ _______ шт. на _______ л.;

     8. Копия технического паспорта _______ шт. на _______ л.;

     9. Копия свидетельства о регистрации права собственности _______ шт.

на _______ л.;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Личная подпись ____________________________

Дата ____________________________________

Заявление зарегистрировано ______________ N__________