Приложение. Акт проведения проверки выполнения условий выплаты ежемесячного денежного вознаграждения за осуществление опеки над совершеннолетним недееспособным гражданином

Приложение
к Порядку проведения проверки
выполнения условий выплаты
ежемесячного денежного
вознаграждения за осуществление
опеки над совершеннолетним
недееспособным гражданином

                              АКТ N ___________

              проведения проверки выполнения условий выплаты

           ежемесячного денежного вознаграждения за осуществление

            опеки над совершеннолетним недееспособным гражданином

"__" _______ 20__ г.

     Работниками ________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства труда

                          и социального развития Омской области)

в составе:

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, инициалы, должность)

проведена проверка выполнения ___________________________________________

                                     (фамилия, инициалы опекуна)

(далее - опекун) условий выплаты  ежемесячного  денежного  вознаграждения

за осуществление опеки над ______________________________________________

___________________________________________________ (далее - подопечный).

    (фамилия, инициалы совершеннолетнего недееспособного гражданина)

     По результатам  проверки  установлено,  что  опекуном  выполняются /

не выполняются (необходимое подчеркнуть) условия, предусмотренные пунктом

1 статьи 42.1  Кодекса  Омской  области  о  социальной  защите  отдельных

категорий граждан ______________________________________________________,

                  (заполняется в случае наличия условий, не выполненных

                                     опекуном)

что подтверждается следующими документами:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8)_________________________________________________________________.

                      ___________  ______________________________________

                       (подпись)        (инициалы, фамилия опекуна)

                      ___________  ______________________________________

                       (подпись)         (инициалы, фамилия лица,

                                          проводившего проверку)

                      ___________  ______________________________________

                       (подпись)         (инициалы, фамилия лица,

                                          проводившего проверку)

                      ___________  ______________________________________

                       (подпись)         (инициалы, фамилия лица,

                                          проводившего проверку)