Приложение N 2. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина

Приложение N 2
к Порядку признания
граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

                                    АКТ

             обследования социально-бытовых условий проживания

           гражданина от "___" _______________ года N __________

1. Фамилия ________________ имя ______________ отчество ________________.

2. Число, месяц, год рождения __________________________________________.

3. Адрес места жительства (пребывания), телефон _________________________

________________________________________________________________________.

4. Группа инвалидности _________ Срок переосвидетельствования __________.

5. Категория ___________________________________________________________.

6. Семейное положение __________________________________________________.

7. Состав семьи (заполняется на каждого  члена   семьи,   в   том   числе

проживающего отдельно):

1) ______________________________________________________________________

                 (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)

________________________________________________________________________;

   (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) ______________________________________________________________________

                 (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

   (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

8. Родственники, проживающие отдельно*:

1) ______________________________________________________________________

                 (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)

________________________________________________________________________;

   (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) ______________________________________________________________________

                 (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

   (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

9. Обеспечение родственниками ухода* ____________________________________

                                     (указать виды помощи, периодичность)

________________________________________________________________________.

10. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход* ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

11. Причины, по которым ребенок (несовершеннолетние) испытывает трудности

в социальной адаптации: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (указать)

________________________________________________________________________.

12. Причины, свидетельствующие о наличии внутрисемейного конфликта: _____

_________________________________________________________________________

                                (указать)

________________________________________________________________________.

13. Вид жилого помещения по месту фактического проживания _______________

_________________________________________________________________________

           (квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)

________________________________________________________________________.

14. Наличие благоустройства: ___________________________________________.

________________________________________________________________________.

  (указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды)

15. Санитарно-гигиенические       условия       проживания       хорошие,

удовлетворительные, плохие, иное (указать): _____________________________

________________________________________________________________________.

16. Жилищно-бытовые условия проживания несовершеннолетнего ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (наличие спального места, места для занятий, др.)

17. Способность к самообслуживанию и передвижению*

N	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно**	может частично**	самостоятельно не может**
1	2	3	4	5
1	Уборка жилого помещения
2	Покупка продуктов питания
3	Пользование общественным транспортом
4	Приготовление пищи
5	Прием пищи
6	Прием ванны и душа
7	Одевание и раздевание
8	Пользование туалетом
9	Пользование судном
10	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
11	Передвигается вне жилого помещения
12	Передвигается в пределах жилого помещения

* для граждан пожилого возраста и инвалидов;

** нужное отметить

18. Вспомогательные средства, используемые для передвижения _____________

________________________________________________________________________.

                (костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)

19. Дополнительные сведения _____________________________________________

________________________________________________________________________.

20. Вывод: ______________________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы)

нуждается/не нуждается  (нужное  подчеркнуть) в предоставлении социальных

услуг.

     Все сведения, изложенные  в  настоящем   акте,   представлены   мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

"___" _________ 20__ г. _________________________________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

_______________________________________________________ _________________

(должность лица, осуществляющего обследование               (подпись)

условий проживания)

_______________________________________________________ _________________

(должность лица, осуществляющего обследование               (подпись)

условий проживания)