Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Заключение договора
о приемной семье с приемными
родителями (приемным родителем)"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ______________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

                             (адрес места фактического проживания)

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

Материальные   возможности,    жилищные   условия,   состояние   здоровья

и характер работы позволяют мне   взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

     об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

     программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                 ________________________

                                                      (подпись, дата)