Приложение N 4. Заявление о выдаче предварительного разрешения на совершение сделок, направленных на отчуждение недвижимого имущества, принадлежащего подопечному, расходование доходов подопечного

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача предварительного
разрешения органа опеки
и попечительства на совершение
сделок, направленных на отчуждение
недвижимого имущества,
принадлежащего подопечному,
расходование доходов подопечного"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                    Министерства труда и социального

                                    _____________________________________

                                    развития Омской области)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество) адрес:

                                    адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче предварительного разрешения на совершение

        сделок, направленных на отчуждение недвижимого имущества,

       принадлежащего подопечному, расходование доходов подопечного

     __________________________________________________, являюсь опекуном

              (данные опекуна, попечителя)

совершеннолетнего(ей) недееспособного(ого) _____________________________,

________________________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество)

     В соответствии  с  Федеральным  законом  "Об опеке и попечительстве"

прошу выдать предварительное разрешение на (нужное отметить):

     1) отчуждение недвижимого имущества, принадлежащего подопечному;

     2) расходование доходов подопечного,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются причины отчуждения недвижимого имущества, принадлежащего

             подопечному/расходования доходов подопечного)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная  информация   является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.  ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г.   ____________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г.   ____________________________

                                                       (подпись)