Приложение N 7. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 21 сентября 2016 г. N 284-п настоящее постановление дополнено приложением N 7

Приложение N 7
к постановлению
Правительства Омской области
от 20 мая 2015 года N 119-п

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

      о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________________

     2.  При  наличии  факта  смены   фамилии,  имени,  отчества  указать

предыдущие данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Место жительства заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя _________

_________________________________________________________________________

     5. Фамилия,  имя, отчество представителя заявителя  (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

     6. Наименование  и реквизиты  документа, удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _________________

_________________________________________________________________________

     8. Контактные телефоны: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Основание предоставления земельного участка: подпункт ___________

пункта 1  статьи 3  Закона  Омской  области  "О предоставлении  отдельным

категориям граждан земельных участков в собственность бесплатно";

     10. Прошу предоставить в собственность бесплатно для индивидуального

жилищного строительства, дачного строительства, ведения личного подсобного

хозяйства (нужное подчеркнуть) земельный участок с кадастровым номером __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Сведения о членах семьи, которым  земельный участок, указанный в

пункте  10   настоящего  заявления,   предоставляется  в  общую   долевую

собственность    (для   граждан,   которые   являлись    членами   семей,

зарегистрированных в качестве многодетных семей в соответствии с областным

законодательством,  на момент постановки на учет  в качестве лиц, имеющих

право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно):

- фамилия, имя, отчество, дата рождения: ________________________________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта  смены  фамилии, имени,  отчества  указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта  смены фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта  смены фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при наличии  факта смены  фамилии,  имени,  отчества  указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим   подтверждаю   достоверность   сведений   и   документов,

представленных мной при постановке на учет в качестве лица, имеющего право

на  предоставление   земельного   участка   в  собственность   бесплатно,

достоверность  сведений и документов,  представленных в случае  изменения

обстоятельств,  послуживших  основанием  для постановки  на такой учет, а

также   отсутствие    обстоятельств,   являющихся    в   соответствии   с

законодательством  основаниями  для  отказа  в предоставлении  земельного

участка.

     12. Результат  рассмотрения заявления  прошу предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный орган
	в виде бумажного документа, направленного уполномоченным органом посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" федеральной государственной ин