Приложение N 6. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на закладку и уход за многолетними плодовыми и ягодными насаждениями

Приложение N 6
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

               Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

               ________________________________________________________________

                  (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

               ________________________________________________________________

                (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                            предпринимателя - место жительства)

               ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

               Р/с ____________________________________________________________

               Наименование банка _____________________________________________

               К/с ________________________ БИК _______________________________

               Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на закладку и уход за

многолетними  плодовыми  и  ягодными  насаждениями  (далее - субсидии)  в размере

согласно расчету:

Наименование выполненных работ	Площадь, га	Затраты на закладку, уход, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.		Размер субсидий, руб.
			из областного бюджета	из федерального бюджета	из областного бюджета	из федерального бюджета
1	2	3	4	5	6	7
Закладка многолетних насаждений, в том числе:
плодовых и ягодных кустарниковых		Х	Х	Х	Х	Х
плодовых и ягодных питомников		Х	Х	Х	Х	Х
Уход за многолетними насаждениями, в том числе:
плодовыми и ягодными кустарниковыми		Х	Х	Х	Х	Х
плодовыми и ягодными питомниками		Х	Х	Х	Х	Х

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" ____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.