Приложение N 9. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение средств защиты растений

Приложение N 9
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

               Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

               ________________________________________________________________

                  (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

               ________________________________________________________________

                (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                              предпринимателя - место жительства)

               ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

               Р/с ____________________________________________________________

               Наименование банка _____________________________________________

               К/с ________________________ БИК _______________________________

               Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на приобретение средств

защиты растений (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование препаратов	Количество, т	Стоимость одной тонны, руб.	Затраты на приобретение (без транспортных расходов), руб.	Посевная площадь, га	Расход препарата		Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
					кг (л) на 1 га	всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" ____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.