Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении субсидии юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям в связи с оказанием услуг в сфере дорожного хозяйства

Приложение N 3
к приказу Министерства
строительства
и жилищно-коммунального
комплекса Омской области
от 02.06.2015 г. N 29-п

                               Форма заявления

                о предоставлении субсидии юридическим лицам

        (за исключением государственных (муниципальных) учреждений),

         индивидуальным предпринимателям в связи с оказанием услуг

                         в сфере дорожного хозяйства

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица (или) фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

     Прошу предоставить субсидию  в связи   с оказанием   услуг   в сфере

дорожного хозяйства  на финансовое   обеспечение   (возмещение)   затрат,

связанных с _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование мероприятия в соответствии с пунктом 2 Порядка

  предоставления за счет средств областного бюджета субсидий юридическим

     лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным)

 учреждениям), индивидуальным предпринимателям в связи с оказанием услуг

 в сфере дорожного хозяйства, утвержденного постановлением Правительства

              Омской области от 11 марта 2015 года N 49-п)

используемых для работы на следующих паромных переправах на автомобильных

дорогах общего пользования регионального или межмуниципального  значения,

относящихся к собственности Омской области:

     1) _________________________________________________________________

                        (наименование паромной переправы)

на участке автомобильной дороги ________________________________________;

                                   (наименование автомобильной дороги)

     2) _________________________________________________________________

                        (наименование паромной переправы)

на участке автомобильной дороги _________________________________; и т.д.

                               (наименование автомобильной дороги)

     Субсидию прошу перечислять по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

(полное и краткое наименование юридического лица, фамилия, имя отчество

     индивидуального предпринимателя, ИНН, КПП, N расчетного счета,

                наименование банка, его БИК, корр. счет)

     Гарантирую   целевое   использование   субсидий   и   предоставление

отчетности в срок.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. __________________________________________________________ и т.д.

              (перечень документов, представляемых на отбор)

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)       (фамилия, инициалы

                                                уполномоченного лица)

                                   МП

"___" _______________ 20__ г.