Приложение N 1. Заявление о признании граждан малоимущими

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения о признании
(отказе в признании) граждан,
проживающих на территории
города Омска, малоимущими"

                           Директору департамента общественных

                           отношений и социальной политики

                           Администрации города Омска

                           ______________________________________________

                           от гр-на _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                           ______________________________________________

                           прожив. по адресу ____________________________

                           ______________________________________________

                           дом. тел. ______________ раб. тел. ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о признании граждан малоимущими

     Прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей)  (нужное подчеркнуть)

в целях постановки на учет в качестве нуждающейся с целью  предоставления

жилого   помещения    муниципального    жилищного   фонда   по   договору

социального найма

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                            (год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование	Количество человек, имеющих данный вид дохода
I. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- сумма среднего заработка, сохраняемого за время выполнения государственных или общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- комиссионное вознаграждение
- оплата выполнения работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
- сумма исполнительского вознаграждения
- доход, получаемый от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на период осуществления ухода за пенсионером
- стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях
- пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по безработице
- доходы от занятия предпринимательской деятельностью, без образования юридического лица, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
- доходы от передачи в аренду имущества
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
- суммы материальной помощи, кроме материальной помощи, оказываемой гражданину в связи со стихийным бедствием, пожаром, хищением имущества, увечьем, смертью близких родственников
- денежное довольствие (содержание), получаемое военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел и другими приравненными к ним категориями лиц
- алименты, получаемые членами семьи
- денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки и связанные с оплатой жилого помещения, коммунальных или транспортных услуг
- доходы от личного подсобного хозяйства
- доходы в виде процентов по вкладам в банковских учреждениях
II. Виды имущества
- жилые дома, дачи, гаражи, и иные строения, помещения и сооружения
- автомобили, мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства, зарегистрированные в установленном порядке в соответствии с законодательством РФ
- стоимость имущественных и земельных долей (паев)
- земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения, включая земельные участки, занятые строениями и сооружениями, участки необходимые для их содержания

     1. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является

полной и точной.

     2. Настоящим  заявляю,  что  с  лицами,   указанными   в   настоящем

заявлении, совместно проживаю и веду совместное хозяйство.

__________________                                 ______________________

     (дата)                                          (подпись заявителя)

           3. Сведения о месте нахождения членов семьи:

Перечень лиц, связанных родством и (или) свойством	Место нахождения	Отметка о месте нахождения
	военнослужащий, проходящий военную службу по призыву в качестве сержанта, старшины, солдата или матроса, а также военнослужащий, обучающийся в военном образовательном учреждении профессионального образования и не заключивший контракт о прохождении военной службы
	отбывает наказание в виде лишения свободы, применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находится на принудительном лечении по решению суда
	находится на полном государственном обеспечении
	военнослужащий, проходящий военную службу по призыву в качестве сержанта, старшины, солдата или матроса, а также военнослужащий, обучающийся в военном образовательном учреждении профессионального образования и не заключивший контракт о прохождении военной службы
	отбывает наказание в виде лишения свободы, применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находится на принудительном лечении по решению суда
	находится на полном государственном обеспечении

     4. В связи с обращением в целях признания меня  (членов  моей семьи)

(нужное  подчеркнуть)   малоимущими   и   предоставления   по   договорам

социального найма  жилых  помещений муниципального жилищного фонда города

Омска  даю  (даем)  согласие  запрашивать  в  налоговых  органах, органах

государственной    власти,   органах   местного   самоуправления   и   их

подведомственных   организациях,   органах   управления   государственных

внебюджетных   фондов,   в   территориальных   избирательных   комиссиях,

в бюджетном учреждении Омской области "Областной центр жилищных субсидий,

социальных  выплат  и  льгот",  в  других организациях и у индивидуальных

предпринимателей следующие сведения:

     1) о месте  жительства  членов  семьи    или   одиноко  проживающего

гражданина;

     2) о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина;

     3) о степени родства и (или) свойства членов  семьи,  их  совместном

проживании и ведении совместного хозяйства;

     4) о принадлежащем членам семьи или одиноко проживающему  гражданину

имуществе на праве собственности, подлежащем налогообложению;

     5) иные  сведения,  предоставленные  и  необходимые  для определения

размера  дохода,  приходящегося  на  каждого  члена  семьи,  и  стоимости

имущества,  находящегося  в  собственности  членов  семьи  и  подлежащего

налогообложению.

____________________     _____________________        ___________________

      (дата)              (фамилия, инициалы)         (подпись заявителя)

____________________     _____________________        ___________________

      (дата)              (фамилия, инициалы)         (подпись заявителя)

     5. К настоящему заявлению приложены документы в количестве ____ штук

на _______ листах.

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О.)                                   (подпись)

"___" ___________ 20__ г.