Приложение N 2. Заявление (согласие) на обработку персональных данных граждан, обратившихся по вопросу предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о признании (отказе в признании) граждан, проживающих на территории города Омска, малоимущими"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения о признании
(отказе в признании) граждан,
проживающих на территории
города Омска, малоимущими"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                на обработку персональных данных граждан,

        обратившихся по вопросу предоставления муниципальной услуги

        "Принятие решения о признании (отказе в признании) граждан,

            проживающих на территории города Омска, малоимущими"

     Я (Мы), ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

паспорт _________ серия __________ номер ________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

члены моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля  2010 года N 210-ФЗ

"Об организации  предоставления  государственных  и муниципальных услуг",

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

настоящим даю(даем) согласие на обработку моих(наших) персональных данных

департаменту общественных  отношений  и социальной политики Администрации

городу  Омску,  Казенному  учреждению  города   Омска  "Городской   центр

социальных  программ",  Казенному  учреждению  города  Омска  "Управление

по  обеспечению  деятельности  Администрации города Омска", т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Я (Мы) согласен(ы) на обработку моих(наших) персональных данных.

     Мое (Наше) согласие действует до даты подачи мною  (нами)  заявления

об отзыве настоящего согласия.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________________________________________ (______________)

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

__________________________________________________ (______________)

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

__________________________________________________ (______________)

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

__________________________________________________ (______________)

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

__________________________________________________ (______________)

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

Дата ___________________

Подписи подтверждаю

_________________________________________________________________________.

           (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

                   удостоверяющего заявление гражданина)