Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на культуртехнические мероприятия

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52

                               Министерство сельского хозяйства

                               и продовольствия Омской области

                               __________________________________________

                                 (для юридического лица - наименование;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                  фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                                отчество)

                               __________________________________________

                               (для юридического лица - место нахождения;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                            место жительства)

                               ИНН ______________________________________

                               КПП (для юридического лица) ______________

                               Р/с ______________________________________

                               Наименование банка _______________________

                               К/с ______________________________________

                               БИК ______________________________________

                               Контактный телефон (при наличии) _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    субсидии   на   возмещение   части   затрат

на культуртехнические  мероприятия  (далее - субсидии,  работы) в размере

согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ по договору, по платежным документам, руб.*	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
	по договору, на основании которого осуществлялось проведение культуртехнических мероприятий* (далее - договор)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и произведенных затрат
1	2	3	4	5	6

     Гарантирую  достоверность   сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**       ____________ ____________________________

                           М.П.   (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "___" ____________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * Графы заполняются в случае, если  культуртехнические   мероприятия

выполняются на основании договора.

     ** В случае подписания данного заявления  лицом  в силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.