Приложение N 5. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на оформление в собственность бесхозяйных мелиоративных систем и гидротехнических сооружений, за исключением затрат, связанных с судебными расходами

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52

                               Министерство сельского хозяйства

                               и продовольствия Омской области

                               __________________________________________

                                 (для юридического лица - наименование;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                  фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                                отчество)

                               __________________________________________

                               (для юридического лица - место нахождения;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                            место жительства)

                               ИНН ______________________________________

                               КПП (для юридического лица) ______________

                               Р/с ______________________________________

                               Наименование банка _______________________

                               К/с ______________________________________

                               БИК ______________________________________

                               Контактный телефон (при наличии) _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на оформление

в собственность  бесхозяйных  мелиоративных  систем  и   гидротехнических

сооружений, за  исключением  затрат,  связанных  с  судебными   расходами

(далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование бесхозяйной мелиоративной системы и гидротехнического сооружения (далее - объекты мелиорации)

Фактические затраты по платежным и иным документам, подтвержд