Приложение N 3. Заявление о назначении пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение пособия
на погребение членам семей
или лицам, взявшим на себя
организацию похорон граждан,
погибших в результате катастрофы
на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни
и других заболеваний, возникших
в связи с чернобыльской катастрофой,
а также умерших граждан
из числа инвалидов вследствие
чернобыльской катастрофы"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим

  на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы

   на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других

  заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также

  умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить пособие на погребение членам семей или лицам,  взявшим на

себя  организацию  похорон  граждан,  погибших  в  результате  катастрофы

на  Чернобыльской  АЭС,  умерших  вследствие  лучевой  болезни  и  других

заболеваний,  возникших  в  связи  с  чернобыльской  катастрофой, а также

умерших граждан из числа инвалидов  вследствие  чернобыльской  катастрофы

(далее  -  пособие),   предусмотренное   Законом   Российской   Федерации

"О  социальной   защите   граждан,   подвергшихся  воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N __________________ отделения банка ___________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

"__" ____________ 20__ г.            Подпись заявителя __________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю   согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование уполномоченного государственного учреждения

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                        развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует    до    даты    подачи    заявления   об   отзыве

настоящего согласия.

"__" _________ 20__ г.  __________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.          _______________

                                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.          _______________

                                                             (подпись)