Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверений
о праве на меры социальной
поддержки, установленные для
бывших несовершеннолетних
узников концлагерей, гетто,
других мест принудительного
содержания, созданных
фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                       __________________________________

                                        Министерства труда и социального

                                           развития Омской области)

                               Заявление

          о выдаче удостоверения о праве на меры социальной

        поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних

        узников концлагерей, гетто, других мест принудительного

        содержания, созданных фашистами и их союзниками в период

                         Второй мировой войны

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Трудовой стаж

Прошу  выдать  удостоверение  о  праве   на  меры  социальной  поддержки,

установленные  для бывших несовершеннолетних узников  концлагерей, гетто,

других   мест  принудительного  содержания,  созданных  фашистами   и  их

союзниками в период Второй мировой войны.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства труда

_________________________________________________________________________

               и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___"___________ 20___ г. ___________ ___________________________________

                           (подпись      (инициалы, фамилия заявителя)

                          заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "____"_______________ 20____ г. __________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "____"_______________ 20____ г. __________________

                                                           (подпись)

Тел.: __________________________.