Приложение N 8. Заявление о приостановлении (возобновлении) действия электронной транспортной карты

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача электронных
транспортных карт гражданам,
проживающим на территории
Омской области"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                       области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                       развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о приостановлении (возобновлении) действия электронной

                           транспортной карты

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории

                    граждан, к которой относится гражданин)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

в   соответствии   с   пунктом   16 Порядка предоставления мер социальной

поддержки   по   проезду   отдельным  категориям   граждан,   проживающих

на территории Омской  области, утвержденного постановлением Правительства

Омской   области  от  25 ноября   2009 года  N 224-п  "О мерах социальной

поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", прошу

приостановить   (возобновить)   действие    выданной   мне    электронной

транспортной карты.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю(ем)   согласие   Министерству труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку   содержащихся  в  нем персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.                     Подпись заявителя ______________

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись работника ___________