Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления,
выплаты и перерасчета
пенсии за выслугу лет

                                      ___________________________________

                                           (наименование должности,

                                              инициалы и фамилия

                                      ___________________________________

                                         руководителя государственного

                                      ___________________________________

                                            органа Омской области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                 (Ф. И. О.)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
Контактные телефоны

прошу в соответствии со статьей _______________ Кодекса о государственных

должностях  Омской области  и государственной  гражданской  службе Омской

области пенсию за выслугу лет (нужное подчеркнуть):

     1) установить;

     2) возобновить.

     Назначена пенсия __________________________________________________.

                               (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию _________________________

________________________________________________________________________.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего банковского счета для перечисления пенсии за

выслугу лет:

N банковского счета _____________________________________________________

_______________________________________________________________________ в

филиале N____________ отделения банка __________________________________,

                                     (наименование кредитной организации)

БИК _____________, ИНН _____________, КПП _____________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Обязуюсь  в  пятидневный  срок   сообщить  в  Министерство  труда  и

социального развития Омской области о замещении государственной должности

Российской  Федерации,  государственной  должности  субъектов  Российской

Федерации,   должности  государственной   службы  Российской   Федерации,

муниципальной должности, должности муниципальной службы.

     Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование государственного органа Омской области, в который

                        направлено заявление)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

Министерству труда и социального  развития Омской области, расположенному

по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

_________________________________________________________________________

   государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении

       Министерства труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е. их  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"____"_______________ 20____г.         __________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано:                          "____"_______________ 20____г.

Место для печати                       __________________________________

                                          (подпись, Ф.И.О. и должность

                                            работника, уполномоченного

                                             регистрировать заявления)