Приложение

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 7 июля 2015 года N П-15-43

"Приложение N 15
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 5 сентября 2013 года N П-13-71

        Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

        _________________________________________________________________

           (для юридического лица - наименование; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

        _________________________________________________________________

         (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                       предпринимателя - место жительства)

        ИНН __________________ КПП (для юридического лица) ______________

        Р/с _____________________________________________________________

        Наименование банка ______________________________________________

        К/с ________________________ БИК ________________________________

        Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на финансовое  обеспечение  (возмещение)

затрат на приобретение  оборудования   для   объектов   по   производству

продукции  глубокой   переработки   картофеля   (далее   соответственно -

субсидии, оборудование) в размере согласно расчету:

N п/п	Наименование оборудования	Затраты на приобретение оборудования без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5
	Всего

     Объем производства  и (или) хранения  картофеля  в  год   составляет

______ тыс. тонн.

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*        _________ _____________________

                                (подпись) (расшифровка подписи)

                           М.П.

Регистрационный номер заявления __________________________.

Дата приема заявления: "____" _____________________ 201_ г.

Подпись специалиста ______________________________________.

     * В случае подписания данного заявления  лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты."