Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на культуртехнические мероприятия

Приложение N 3
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 10 июня 2015 года N П-15-35

        Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

        _________________________________________________________________

           (для юридического лица - наименование; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

        _________________________________________________________________

         (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                     предпринимателя - место жительства)

        ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) __________

        Р/с _____________________________________________________________

        Наименование банка ______________________________________________

        К/с ________________________ БИК ________________________________

        Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   субсидии    на   возмещение   части   затрат

на     культуртехнические    мероприятия    на    землях,     вовлекаемых

в сельскохозяйственный  оборот   (далее - субсидии,   работы)   в размере

согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ по договору, по платежным документам, руб.*	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
	по договору, на основании которого осуществлялось проведение культуртехнических мероприятий на землях, вовлекаемых в сельскохозяйственный оборот* (далее - договор)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и произведенных затрат
1	2	3	4	5	6

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**      _________ ________________________________

                          М.П. (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" __________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * Графы заполняются в случае, если  культуртехнические   мероприятия

выполняются на основании договора.

     ** В случае подписания данного заявления лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.