Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 2
к Решению Омского
городского Совета
от 10 июля 2013 года N 142

_________________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

________________________                     "____"______________ 20___г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                               Акт проверки

             органом муниципального контроля физического лица

                              N______________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________________ проверка в

               (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество физического лица, не являющегося индивидуальным

                           предпринимателем)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

С  копией  распоряжения/приказа   о  проведении  проверки  ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица, присутствовавшего при проведении

                       мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

_________________________________________________________________________

(описание лесного участка: ограждение, доступ, что расположено на лесном

             участке, какая осуществляется деятельность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  факты  невыполнения   предписаний  органов  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),   копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество физического лица, его уполномоченного

                            представителя)

                                             "____"______________ 20___г.

                                                    _____________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)