Приложение N 1. Заявление о включении информации о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Омской области

Приложение N 1
к Порядку формирования
и ведения реестра поставщиков
социальных услуг Омской области

                                         Министерство труда и социального

                                         развития Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о включении информации о поставщике социальных услуг

            в реестр поставщиков социальных услуг Омской области

     В соответствии с частью 2 статьи 25 Федерального закона "Об  основах

социального обслуживания граждан в Российской Федерации"  прошу  включить

_________________________________________________________________________

                  (наименование поставщика социальных услуг)

(далее - поставщик социальных  услуг)  в  реестр  поставщиков  социальных

услуг  Омской   области   посредством   внесения   следующей   информации

о поставщике социальных услуг:

N п/п	Наименование информации	Информация о поставщике социальных услуг
1	2	3
1	Полное и сокращенное (если имеется) наименование поставщика социальных услуг
2	Дата государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), являющегося поставщиком социальных услуг
3	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4	Адрес (местонахождение, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
5	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
6	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)
7	Сведения о формах социального обслуживания
8	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
9	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
10	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
11	Информация об условиях предоставления социальных услуг
12	Информация о результа