Приложение N 1. Заявление о включении информации о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Омской области

Приложение N 1
к Порядку формирования
и ведения реестра поставщиков
социальных услуг Омской области

                                         Министерство труда и социального

                                         развития Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о включении информации о поставщике социальных услуг

            в реестр поставщиков социальных услуг Омской области

     В соответствии с частью 2 статьи 25 Федерального закона "Об  основах

социального обслуживания граждан в Российской Федерации"  прошу  включить

_________________________________________________________________________

                  (наименование поставщика социальных услуг)

(далее - поставщик социальных  услуг)  в  реестр  поставщиков  социальных

услуг  Омской   области   посредством   внесения   следующей   информации

о поставщике социальных услуг:

N п/п	Наименование информации	Информация о поставщике социальных услуг
1	2	3
1	Полное и сокращенное (если имеется) наименование поставщика социальных услуг
2	Дата государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), являющегося поставщиком социальных услуг
3	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4	Адрес (местонахождение, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
5	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
6	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)
7	Сведения о формах социального обслуживания
8	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
9	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
10	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
11	Информация об условиях предоставления социальных услуг
12	Информация о результатах проведенных проверок
13	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет
14	Иная информация, определяемая Правительством Российской Федерации

     Настоящим    подтверждаю,   что   вся   представленная    информация

соответствует сведениям,  размещенным  на  официальном  сайте  поставщика

социальных услуг в сети Интернет по адресу: ____________________________.

_______________________________________

(наименование должности уполномоченного

_______________________________________

лица на представление информации

_______________________________________

о поставщике социальных услуг для

_______________________________________  _________ ______________________

включения в реестр поставщиков           (подпись)  (инициалы, фамилия)

социальных услуг Омской области)

"__" ________ 20__ г.

М.П.

Регистрационный номер учетной записи ___________________________________.