Приложение N 4. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации, включенного в региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалиду

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление инвалидам
технических средств реабилитации,
включенных в региональный перечень
технических средств реабилитации,
предоставляемых инвалиду"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                       области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                       развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении технического средства реабилитации,

        включенного в региональный перечень технических средств

                реабилитации, предоставляемых инвалиду

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением   Правительства   Омской   области

от 25 апреля 2012 года N 95-п "О региональном перечне технических средств

реабилитации,    предоставляемых     инвалиду"   (далее  - постановление)

предоставить ____________________________________________________________

            (наименование технического средства реабилитации, включенного

               в региональный перечень технических средств реабилитации,

                предоставляемых инвалиду (далее - техническое средство

                                   реабилитации))

     Я  проинформирован(а)   о  том,    что    выданные    в соответствии

с постановлением технические средства  реабилитации   предоставлены   мне

бесплатно в безвозмездное пользование и не подлежат  отчуждению  в пользу

третьих лиц, в том числе продаже или дарению.

     К заявлению о предоставлении  технического   средства   реабилитации

(далее - заявление) прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением   выражаю    согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

________________________________________________________________________,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,   т.е.   их   сбор,

запись, систематизацию, накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

______________ ________________________ _________________________________

    (дата)        (подпись заявителя)     (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. ___________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. ___________________________

                                                        (подпись)