Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на содержание племенного маточного поголовья сельскохозяйственных животных, кроме племенного крупного рогатого скота мясного направления

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2014 года N П-14-19

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                    предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                            если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

          (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                       предпринимателя - место жительства)

         ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с __________________________ БИК _____________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на содержание

племенного  маточного  поголовья  сельскохозяйственных  животных,   кроме

племенного   крупного   рогатого   скота   мясного   направления   (далее

соответственно - субсидии, затраты на  содержание  животных),  в  размере

согласно расчету:

Вид животного	Численность маточного поголовья сельскохозяйственных животных в условных головах по состоянию на 1 января текущего года	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.		Размер субсидий, руб.		Затраты на содержание животных, руб.
		Областной бюджет	Федеральный бюджет	Областной бюджет	Федеральный бюджет
1	2	3	4	5	6	7
Итого

     Гарантирую   достоверность  сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*           ___________ __________________________

                              М.П.  (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" __________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * В случае подписания данного заявления  лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.