Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления для физического лица

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Утверждение границ охранных
зон газораспределительных
сетей и наложение ограничений
(обременений) прав на земельные
участки, входящие в их состав"

Рекомендуемая форма заявления для физического лица

                                  Министерство имущественных отношений

                                  Омской области

                                  Орджоникидзе ул., д. 5, г. Омск, 644043

                                  от ____________________________________

                                        (ФИО физического лица полностью)

                                  _______________________________________

                                  Место жительства физического лица:

                                  Почтовый индекс: ______________________

                                  Область _______________________________

                                  Город, населенный пункт, район

                                  _______________________________________

                                  Улица _________________________________

                                  Дом ___________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

     В соответствии с п. 9.1, п.п. 25.4 Указа Губернатора Омской  области

от 10 февраля 2004 года  N 26  "Об утверждении  Положения  о Министерстве

имущественных отношений Омской области" прошу   утвердить   границу   зон

с   особыми   условиями   использования    территории    (охранных   зон)

газораспределительных сетей ____________________________________________,

                             (наименование газораспределительных сетей)

расположенных на территории ____________________________________________,

                            (местоположение газораспределительных сетей)

и установить ограничения (обременения) на входящие в их состав  земельные

участки   в  соответствии   с постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 20 ноября 2000 года N 878  "Об утверждении   правил   охраны

газораспределительных сетей".

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N ___________, выдан ________________, ____________

                                                (дата)       (кем выдан)

________________________________________________________________________,

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная  информация   является

полной и достоверной.

     Настоящим заявлением выражаю согласие   Министерству   имущественных

отношений   Омской    области,   расположенному   по   адресу:   г. Омск,

ул. Орджоникидзе, д. 5, на обработку содержащихся  в   нем   персональных

данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование, уничтожение в целях получения государственных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

     Приложение: Землеустроительное дело   по   описанию   местоположения

границ объекта землеустройства зон  с особыми   условиями   использования

территории (охранных зон) ______________________________________________.

                             (наименование газораспределительных сетей)

"__" _________ 20__ г. ___________________ ______________________________

                       (подпись заявителя/ (инициалы, фамилия заявителя/

                         (представителя      (представителя заявителя))

                           заявителя))