Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Порядку выявления и учета
лиц, желающих проживать
с совершеннолетним
дееспособным гражданином
в возрасте не старше 65 лет,
не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших
желание осуществлять уход
за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
АКТ N _______
обследования условий проживания лица, изъявившего желание
осуществлять уход за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными
гражданами
"___" _____________ 20__ года
1. Сведения о лице, изъявившем желание осуществлять уход за
гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами: _____________________________________________
_____________________________________________________ (далее - помощник).
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Семейное положение ________________
Адрес проживания, телефон __________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _________________________
_________________________________________________________________________
2. Жилищно-бытовые условия проживания помощника: ___________________
________________________________________________________________________,
(вид жилого помещения)
состоящий(ая) из ___ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ______
кв. м, жилая площадь _______ кв. м, кухня ______ кв. м, этаж ______, лифт
имеется (не имеется).
Наличие коммунальных удобств _______________________________________
________________________________________________________________________.
(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)
Санитарно-гигиеническое состояние жилья ____________________________
________________________________________________________________________.
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Собственник жилого помещения ______________________________________.
Приусадебный участок ______________________________________________.
(да, нет)
Подсобное хозяйство _______________________________________________.
(да, нет)
3. Иные сведения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Заключение по результатам обследования __________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною
в добровольном порядке и соответствуют действительности.
___________________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия помощника)
Обследование провели:
_____________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.