Приложение N 1. Акт о выявленных нарушениях условий договора об осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами

Приложение N 1
к договору об осуществлении
ухода за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II группы
и совершеннолетними
недееспособными гражданами
N ___ от "__" ______ 20__ года

                                Акт N ______

         о выявленных нарушениях условий договора об осуществлении

          ухода за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II

           группы и совершеннолетними недееспособными гражданами

                  N ____ от "___" ___________ 20___ года

                                               "___" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

_________________________________________________________________________

       (далее - территориальный орган) установлен факт неисполнения

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход за гражданами пожилого

  возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными

                                гражданами)

(далее - помощник) условий договора  об осуществлении ухода за гражданами

пожилого возраста,  инвалидами   I,   II   группы   и   совершеннолетними

недееспособными гражданами   N _____   от   "___" ___________ 20___ года,

выраженный в следующем:

     1) ________________________________________________________________;

                           (выявленные обстоятельства)

     2) ________________________________________________________________;

                           (выявленные обстоятельства)

     3) ________________________________________________________________.

                           (выявленные обстоятельства)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы помощника)

надлежит устранить указанные нарушения в срок до "___" ________ 20__ года

и представить   в территориальный   орган    документы,    подтверждающие

устранение выявленных нарушений.

     В случае неустранения выявленных нарушений _________________________

_________________________________________________ обязан вернуть денежные

          (фамилия, инициалы помощника)

средства,   полученные   в   качестве   ежемесячной   выплаты,  в срок до

"__" ___________ 20___ года в размере ___________________________________

_____________________________________________________ рублей на расчетный

                  (цифрами и прописью)

счет: __________________________________________________________________.

                            (номер расчетного счета)

Руководитель                                           Помощник

__________________________________________   ____________________________

(наименование территориального органа             (инициалы, фамилия)

_________________________________________

Министерства труда и социального развития    ____________________________

___________________________________________            (подпись)

Омской области)

_________________________________________

               (подпись)