Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации города Омска
от 4 августа 2015 года N 1003-п

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление акта работ,
выполненных без ордера
на производство работ,
определенных Решением
Омского городского Совета
от 25 июля 2007 года N 45
"О правилах благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Омска"

                         ________________________________________________

                          (Мэру города Омска, главе администрации округа

                             города Омска по месту производства работ,

                            директору департамента городского хозяйства,

                            директору Казенного учреждения города Омска

                              "Управление по обеспечению деятельности

                                     Администрации города Омска")

                         от _____________________________________________

                                  (ф.и.о. физического лица, полное

                                   наименование юридического лица,

                         ________________________________________________

                               паспортные данные, ИНН, ОГРН, КПП,

                         ________________________________________________

                           адрес места жительства физического лица или

                           места нахождения юридического лица, телефон)

                                  ЖАЛОБА

              на решения, принятые (осуществляемые) в ходе

                  предоставления муниципальной услуги

    администрацией _______________ округа города Омска, департаментом

                   городского хозяйства Администрации

        города Омска, Казенным учреждением города Омска "Управление

          по обеспечению деятельности Администрации города Омска"

                        на действия (бездействие)

          _______________________________________________________

         (главы администрации _______________ округа города Омска,

    должностного лица администрации ____________ округа города Омска,

    директора департамента городского хозяйства Администрации города

       Омска, должностного лица департамента городского хозяйства

    Администрации города Омска, директора Казенного учреждения города

    Омска "Управление по обеспечению деятельности Администрации города

         Омска", специалиста отдела "Служба одного окна" Казенного

      учреждения города Омска "Управление по обеспечению деятельности

          Администрации города Омска", муниципального служащего)

     Краткое изложение обжалуемых  решений,   принятых   (осуществляемых)

в ходе предоставления муниципальной услуги администрации ________________

административного округа города Омска,  отдела   "Служба   одного   окна"

Казенного учреждения города Омска "Управление по обеспечению деятельности

Администрации   города   Омска",    департамента   городского   хозяйства

Администрации города Омска, действий (бездействия)  главы   администрации

____________________ округа города Омска, должностного лица администрации

__________________ округа города Омска, директора департамента городского

хозяйства Администрации города Омска,  должностного   лица   департамента

городского хозяйства Администрации города  Омска,   директора   Казенного

учреждения   города   Омска   "Управление   по обеспечению   деятельности

Администрации города Омска", специалиста  отдела   "Служба  одного  окна"

Казенного учреждения города Омска "Управление по обеспечению деятельности

Администрации города Омска", муниципального   служащего,   обстоятельств,

повлекших нарушение прав и законных интересов заявителя,  иных  сведений,

которые заявитель считает необходимым сообщить.

Перечень прилагаемых документов.

_________________________________________          ______________________

(фамилия, имя, отчество физического лица,                 (подпись)

руководителя юридического лица или

уполномоченного представителя)

                                                 "___" _________ 20__ г."