Приложение N 1. Заявление об оформлении акта работ, выполненных без ордера на производство работ, определенных Решением Омского городского Совета от 25 июля 2007 года N 45 "О правилах благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории города Омска"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление акта работ, выполненных
без ордера на производство работ,
определенных Решением Омского
городского Совета от 25 июля 2007 года
N 45 "О правилах благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Омска"

                                                              Начальнику

                                   Административно-технической инспекции

                                              Администрации города Омска

                                  ______________________________________

                                     (ф.и.о. физического лица, полное

                                  ______________________________________

                                      наименование юридического лица,

                                  ______________________________________

                                    паспортные данные, ИНН, ОГРН, КПП,

                                  ______________________________________

                                  адрес места жительства физического лица

                                  или места нахождения юридического лица,

                                                  телефон)

                                  Заявление

 об оформлении акта работ, выполненных без ордера на производство работ,

  определенных Решением Омского городского Совета от 25 июля 2007 года

    N 45 "О правилах благоустройства, обеспечения чистоты и порядка

                         на территории города Омска"

     Прошу оформить акт работ, выполненных без ордера на производство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование вида работ, выполненных без ордера, адрес земельного

участка, местоположение земельного участка, кадастровый номер земельного

                              участка, ОКАТО)

Ответ направлять (отметить нужное):

/-\

| | почтовым отправлением

\-/

/-\

| | выдать на руки

\-/

     Заполняется, если заявителем является физическое лицо:

     Я    согласен    на   ввод,   хранение,   обработку   (в  том  числе

автоматизированную) и передачу персональных данных, указанных в настоящем

заявлении  и прилагаемых документах, в соответствии с Федеральным законом

"О персональных данных".

     Согласие  на  обработку  персональных  данных   действует  (отметить

нужное):

/-\

| | бессрочно;

\-/

/-\

| | до __________________

\-/     (указать дату)

     В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление  в  Административно-техническую  инспекцию Администрации города

Омска с указанием даты прекращения действия согласия.

Перечень прилагаемых документов:

Дата заполнения заявления                      "___" ____________ 20__ г.

Подпись заявителя ____________________     (____________________________)

                                             (Ф.И.О. физического лица,

                                           руководителя юридического лица

                                                или уполномоченного

                                                   представителя)

Подпись лица, принявшего заявление             __________________________