Приложение N 4. Жалоба на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги Административно-технической инспекции Администрации города Омска, на действия (бездействие) начальника Административно-технической инспекции Администрации города Омска, должностного лица Административно-технической инспекции Администрации города Омска, муниципального служащего

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление акта работ, выполненных
без ордера на производство работ,
определенных Решением Омского
городского Совета от 25 июля 2007 года
N 45 "О правилах благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Омска"

                             ___________________________________________

                                 (Мэру города Омска, начальнику

                             Административно-технической инспекции

                                    Администрации города Омска)

                             от ________________________________________

                                 (ф.и.о. физического лица, полное

                             ___________________________________________

                                  наименование юридического лица,

                             ___________________________________________

                                 паспортные данные, ИНН, ОГРН, КПП,

                             ___________________________________________

                               адрес места жительства физического лица

                               или места нахождения юридического лица,

                                              телефон)

                                  Жалоба

на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной

услуги Административно-технической инспекции Администрации города Омска,

                       на действия (бездействие)

_________________________________________________________________________

 (начальника Административно-технической инспекции Администрации города

     Омска, должностного лица Административно-технической инспекции

           Администрации города Омска, муниципального служащего)

     Краткое  изложение  обжалуемых решений, принятых (осуществляемых)  в

ходе  предоставления  муниципальной  услуги   Административно-технической

инспекции  Администрации  города Омска, действий (бездействия) начальника

Административно-технической  инспекции  Администрации  города Омска, либо

должностного  лица  Административно-технической  инспекции  Администрации

города  Омска,   муниципального   служащего,   обстоятельств,   повлекших

нарушение  прав  и  законных  интересов заявителя, иных сведений, которые

заявитель считает необходимым сообщить.

Перечень прилагаемых документов.

____________________________________               ______________________

(фамилия, имя, отчество физического                      (подпись)

лица, руководителя юридического лица

 или уполномоченного представителя)

                                                   "___" _________ 20__ г