Приложение N 2. Образцы заявлений о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государстве
ной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание
попечителя с подопечным,
достигшим возраста
шестнадцати лет"

Образцы
заявлений о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

Образец N 1

                                      Кому ______________________________

                                      От ________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия _____ N ____________

                                      выдан _____________________________

                                 Заявление

     Прошу     выдать     разрешение     на    раздельное      проживание

несовершеннолетнего ____________________________________________________,

                                      (ФИО, дата рождения)

в     отношении     которого     установлено      мое      попечительство

________________________________________________________________________,

          (реквизиты документов, устанавливающих попечительство)

в связи с тем, что ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (причины, по которым заявитель выразил желание о раздельном проживании)

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                         (подпись)

С вышеуказанным заявлением согласен(-на)

________________________________________________________________________,

    (ФИО и подпись подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _________________ N ______________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                         (подпись)

Образец N 2

                                      Кому ______________________________

                                      От ________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия _____ N ____________

                                      выдан _____________________________

                                 Заявление

     Прошу   выдать    разрешение    на     раздельное    проживание    с

________________________________________________________________________,

                             (ФИО попечителя)

который является моим попечителем на основании

________________________________________________________________________,

        (реквизиты документов, устанавливающих попечительство)

в связи с тем, что ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (причины, по которым заявитель выразил желание о раздельном проживании)

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                         (подпись)

С вышеуказанным заявлением согласен(-на)

________________________________________________________________________,

                       (ФИО и подпись попечителя)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _________________ N ______________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                         (подпись)