Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий на финансовое обеспечение затрат некоммерческих организаций, связанных с созданием и обеспечением деятельности центра инноваций социальной сферы

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 31 августа 2015 года N 44

Форма
заявления на предоставление субсидий на финансовое обеспечение затрат некоммерческих организаций, связанных с созданием и обеспечением деятельности центра инноваций социальной сферы

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                              Заявление

   на предоставление субсидий на финансовое обеспечение затрат

  некоммерческих организаций, связанных с созданием и обеспечением

          деятельности центра инноваций социальной сферы

1.	___________________________________________________________________ (наименование некоммерческой организации) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат, связанных с созданием и обеспечением деятельности центра инноваций социальной сферы: (нужное отметить)
			структурного подразделения юридического лица;
			самостоятельного юридического лица, относящегося к инфраструктуре поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
2.	Контактное лицо некоммерческой организации, ответственное за подготовку заявления и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
3.	Место нахождения некоммерческой организации ___________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка __________________________________________________ Расчетный счет ______________________________________________________ Корреспондентский счет _______________________________________________ БИК

____________________________ __________________ ____________________

(Руководитель,                   (подпись)            (Ф.И.О.)

уполномоченный представитель

некоммерческой организации)

М.П. (если имеется)

     С условиями   Порядка   предоставления  субсидий  из областного

бюджета   некоммерческим   организациям,  образующим  инфраструктуру

поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства  в  Омской

области, на финансовое обеспечение  затрат,  связанных   с созданием

и обеспечением деятельности  центра   инноваций   социальной   сферы

ознакомлен и согласен.

     Достоверность сведений, представленных  в настоящем  заявлении,

гарантирую.

     Отнесение _____________________________________________________

                     (наименование некоммерческой организации)

к некоммерческим организациям, образующим  инфраструктуру  поддержки

субъектов малого и среднего  предпринимательства  в Омской  области,

подтверждаю.

____________________________ __________________ ____________________

(Руководитель,                   (подпись)            (Ф.И.О.)

уполномоченный представитель

некоммерческой организации)

дата _______________

М.П. (если имеется)