Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 31 января 2014 г. N 100-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление (изменение) почтово-адресной
нумерации объектам капитального
строительства, расположенным
на территории города Омска"
(с изменениями от 31 января 2014 г.)

                                    В администрацию _____________________

                                    административного округа города Омска

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

от ______________________________________________________________________

       (Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, место

                        жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

 (Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

                 представителя, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

            подтверждающего полномочия представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

(Для юридического лица указывается: наименование, организационно-правовая

                      форма, адрес места нахождения,

_________________________________________________________________________

   контактный телефон, фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

                  документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________

                          представителя заявителя)

Прошу:

_________________________________________________________________________

(присвоить почтово-адресную нумерацию объекту капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(изменить почтово-адресную нумерацию объекту капитального строительства)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый  номер  земельного  участка,  на  котором  расположен  объект

капитального строительства: _____________________________________________

Даю согласие  на  обработку  персональных  данных,  указанных в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, в соответствии  с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие   действует   в  течение  1 года  со  дня  подписания настоящего

заявления.

В случае  отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь   направить   письменное

заявление   в  администрацию  административного   округа   города   Омска

с указанием даты прекращения действия согласия.

Подпись лица, подавшего заявление:

"__" _____________ 20__ г.   ___________ _______________________________

                              (подпись)  (расшифровка подписи заявителя)