Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 3 марта 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 20 января, 10 ноября 2011 г.,
4 июня 2012 г., 20 августа 2014 г., 3 марта 2015 г.)
Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер: __________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
регистрационный N __________________________ от ________________________,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензиат _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН)
в связи с (<*> указать причину):
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением места нахождения юридического лица
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа
да/нет (нужное подчеркнуть).
Прошу информацию по вопросам лицензирования в электронной форме
направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).
С обработкой персональных данных согласен.
______________________________ ____________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от
имени юридического лица)
_____________ 20___ г.
Примечание. Для переоформления лицензии при намерении осуществлять
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не
указанному в лицензии заполняется приложение к заявлению.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений
Сведения
для переоформления лицензии при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
______________________________ ____________
(должность, ФИО руководителя (подпись)
юридического лица (иного лица, М.П.
имеющего право действовать от
имени юридического лица)
_____________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.