Приложение N 2. Заявление опекуна (попечителя) об освобождении от исполнения возложенных на него обязанностей по его просьбе

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения
возложенных на него
обязанностей по его просьбе"

Образец
заявления опекуна (попечителя) об освобождении от исполнения возложенных на него обязанностей по его просьбе

                                      Кому _________________________

                                      от ___________________________

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ______________________________

                                      проживающего по адресу: ______

                                      ______________________________

                                      паспорт: серия ____ N ________

                                      выдан ________________________

                               Заявление

        опекуна (попечителя) об освобождении от исполнения

         возложенных на него обязанностей по его просьбе

     Прошу освободить меня  от   исполнения   обязанностей   опекуна

(попечителя) над несовершеннолетним ________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________,

в связи с _________________________________________________________.

                      (указать причину освобождения)

     Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем   заявлении   и   в   представленных   мною

документах. соглашаюсь на их хранение и использование  на бессрочной

основе до моего отказа. Внесение  изменений  в  персональные  данные

и отказ от получения  государственной   помощи   производится   мною

письменно.

"__" __________ 20__ г.                      _______________________

                                                    (подпись)