Приложение N 3. Жалоба на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги Административно-технической инспекции Администрации города Омска, на действия (бездействие) начальника Административно-технической инспекции Администрации города Омска, должностного лица Административно-технической инспекции Администрации города Омска, муниципального служащего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление и закрытие ордера
на производство работ, определенных
правилами благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Омска"

                              __________________________________________

                                   (Мэру города Омска, начальнику

                              __________________________________________

                                Административно-технической инспекции

                              __________________________________________

                                     Администрации города Омска)

                              от _______________________________________

                                 (ф.и.о., паспортные данные, адрес места

                              __________________________________________

                               жительства физического лица, полное

                              __________________________________________

                              наименование юридического лица, ИНН, ОГРН,

                              __________________________________________

                               КПП, адрес места нахождения юридического

                                             лица, телефон)

                                   ЖАЛОБА

на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной

услуги Административно-технической инспекции Администрации города Омска,

                          на действия (бездействие)

_________________________________________________________________________

 (начальника Административно-технической инспекции Администрации города

     Омска, должностного лица Административно-технической инспекции

          Администрации города Омска, муниципального служащего)

     Краткое  изложение  обжалуемых  решений, принятых (осуществляемых) в

ходе   предоставления  муниципальной  услуги  Административно-технической

инспекции  Администрации  города Омска, действий (бездействия) начальника

Административно-технической  инспекции  Администрации  города Омска, либо

должностного  лица  Административно-технической  инспекции  Администрации

города   Омска,   муниципального   служащего,   обстоятельств,  повлекших

нарушение  прав  и законных  интересов  заявителя, иных сведений, которые

заявитель считает необходимым сообщить.

Перечень прилагаемых документов.

_______________________________________             _____________________

(ф.и.о. физического лица, руководителя                    (подпись)

юридического лица, или уполномоченного

          представителя)

                                                "___" ___________ 20__ г.