Приложение N 1. Форма заявки на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных с оплатой услуг и (или) работ по выполнению обязательных требований законодательства, являющихся необходимыми для поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг стратегическим предприятиям и стратегическим акционерным обществам, в том числе услуг и (или) работ по регистрации, сертификации или другим формам подтверждения соответствия

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 18 сентября 2015 г. N 47

Форма
заявки на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных с оплатой услуг и (или) работ по выполнению обязательных требований законодательства, являющихся необходимыми для поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг стратегическим предприятиям и стратегическим акционерным обществам, в том числе услуг и (или) работ по регистрации, сертификации или другим формам подтверждения соответствия

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                              Заявка

     на предоставление субсидий субъектам малого и среднего

    предпринимательства на финансовое обеспечение (возмещение)

      части затрат, связанных с оплатой услуг и (или) работ

     по выполнению обязательных требований законодательства,

    являющихся необходимыми для поставки товаров, выполнения

       работ, оказания услуг стратегическим предприятиям

   и стратегическим акционерным обществам, в том числе услуг

     и (или) работ по регистрации, сертификации или другим

                формам подтверждения соответствия

1.

______________________________________________________________ (наименование субъектами малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных с оплатой услуг и (нужное подчеркнуть) (или) работ по выполнению обязательных требований, по следующим направлениям: (нужное отметить) оплата услуг и (или) работ по экспертизе заявок для регистрации, сертификации или другим формам подтверждения соответствия;

(наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства)        (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П. (если имеется)

	оплата услуг и (или) работ по выдаче регистрационных документов, сертификатов или иных форм подтверждения соответствия; оплата услуг и (или) работ по инспекционному контролю за поставляемыми товарами, выполняемыми работами, оказываемыми услугами.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) _________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _____________________________________________ Расчетный счет _________________________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________ БИК __________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%)
9.	Суммарная доля участия иностранных юридических лиц в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%)

(наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства)        (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П. (если имеется)

10.	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%)
11.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: __________________________________________________ за 20__ год: __________________________________________________ за 20__ год: __________________________________________________
12.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: __________________________________________________ за 20__ год: __________________________________________________ за 20__ год: __________________________________________________
13.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: __________________________________________________ за 20__ год: __________________________________________________ за 20__ год: __________________________________________________

     С условиями Порядка предоставления  субсидий  субъектам  малого

и   среднего    предпринимательства    на   финансовое   обеспечение

(возмещение) части затрат, связанных с оплатой услуг и  (или)  работ

по выполнению обязательных требований  законодательства,  являющихся

необходимыми для поставки товаров, выполнения работ, оказания  услуг

стратегическим предприятиям и стратегическим акционерным  обществам,

в том числе услуг и (или) работ по регистрации,   сертификации   или

другим формам подтверждения соответствия, ознакомлен и согласен.

     Достоверность  сведений,  представленных  в  настоящей  заявке,

гарантирую.

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства        подпись             /Ф.И.О./

дата ______________

М.П. (если имеется)