Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи малоимущего гражданина (доходе малоимущего одиноко проживающего гражданина), не являющегося инвалидом, но по медицинским показаниям нуждающегося в протезировании

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 24 ноября 2010 г. N 231-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Положению об обеспечении протезными

изделиями граждан, проживающих на территории

Омской области, не являющихся инвалидами,

но по медицинским показаниям нуждающихся в

протезировании, доход которых ниже величины

прожиточного минимума, установленной

Правительством Омской области

(с изменениями от 24 ноября 2010 г.)

                             ____________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                              учреждения Омской области, находящегося в

                               ведении Министерства труда и социального

                                       развития Омской области)

                             ___________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающ____ по адресу: ___________________

                             ____________________________________________

                                Заявление

   о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи малоимущего гражданина

   (доходе малоимущего одиноко проживающего гражданина), не являющегося

  инвалидом, но по медицинским показаниям нуждающегося в протезировании

     В  целях  обеспечения  протезным  изделием  прошу  выдать   справку,

подтверждающую, что среднедушевой доход (доход) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (семья малоимущего гражданина (фамилия, имя, отчество малоимущего

_________________________________________________________________________

                    одиноко проживающего гражданина))

ниже величины прожиточного минимума, установленной Правительством  Омской

области    на    душу    населения    (по    соответствующей     основной

социально-демографической группе населения) (нужное подчеркнуть).

     Количественный состав семьи: __________________________.

     Совокупный доход за  3  календарных  месяца,  предшествующих  месяцу

подачи настоящего заявления, составляет:

_________________________________________________________________________

  (указывается сумма доходов каждого члена семьи малоимущего гражданина

_________________________________________________________________________

      (малоимущего одиноко проживающего гражданина) как в денежной,

                        так и в натуральной форме)

     Достоверность и полноту сведений, указанных в  настоящем  заявлении,

подтверждаю.

     Даю согласие _______________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

                Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

                           и социального развития Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

    Приложение: ________________________________________________________

                 (перечень документов, подтверждающих доход за отчетный

________________________________________________________________________

        период, копии которых прилагаются к настоящему заявлению)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"___"______________________ г.         _________________________________

                                               (подпись заявителя)

"___"______________________ г.         _________________________________

                                         (подпись принявшего заявление)