Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 18 сентября 2015 г. N 48
"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции
Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление
розничной продажи алкогольной продукции
Заявитель __________________________________________________________
____________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая
форма юридического лица)
Место нахождения ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Наименование банка _________________________________________________
Номер расчетного счета в банке _____________________________________
____________________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию ________________________________________
(номер лицензии)
от __ __________ 20__ на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции в связи с (отметить нужное):
/-\
| | реорганизацией юридического лица;
\-/
/-\
| | изменением наименования юридического лица;
\-/
/-\
| | изменением места нахождения юридического лица;
\-/
/-\
| | изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):
\-/
- внесением в лицензию дополнительного(ых) обособленного(ых)
подразделения(й):
N |
Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) |
Тип обособленного(ых) подразделения(й) |
Вид продукции |
Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- закрытием обособленного(ых) подразделения(й):
N |
Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й) |
Тип обособленного(ых) подразделения(й) |
Вид продукции |
Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции* |
|
|
|
|
|
/-\ окончанием срока аренды стационарного(ых) торгового(ых)
| | объекта(ов) и складского(их) помещения(й) ______________________
| | ________________________________________________________________
| | ________________________________________________________________
| | ________________________________________________________________
\-/ ________________________________________________________________
/-\
| | утратой лицензии;
\-/
/-\ изменением иных указанных в лицензии сведений __________________
| | ________________________________________________________________
| | ________________________________________________________________
| | ________________________________________________________________
\-/ (указать вносимые изменения)
Руководитель
(уполномоченный представитель)
______________________________ _________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
____________________________________________________________________
(номер и дата доверенности)
М.П.
(если имеется)
* заполняется при необходимости."
<< Приложение N 5 |
Приложение >> N 7 |
|
Содержание Приказ Министерства экономики Омской области от 18 сентября 2015 г. N 48 "О внесении изменений в отдельные приказы Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.