Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 18 сентября 2015 г. N 48

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                  Форма

             заявления о выдаче лицензии на осуществление

               розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая

                      форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленном(ых) подразделении(ях):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

Срок, на который испрашивается лицензия ______________.

Руководитель

(уполномоченный представитель)

______________________________ _________________ ___________________

           (Ф.И.О.)                (подпись)           (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

        М.П.

        (если имеется)

* заполняется при необходимости"