Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов организацией социального обслуживания, находящейся в ведении Омской области, в связи с предоставлением отдельным категориям граждан льгот в виде частичного освобождения их от оплаты дополнительных социальных услуг

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 21 сентября 2015 г. N 134-п

                                 Заявка

      на предоставление субсидии на возмещение недополученных

     доходов организацией социального обслуживания, находящейся

    в ведении Омской области, в связи с предоставлением отдельным

       категориям граждан льгот в виде частичного освобождения

            их от оплаты дополнительных социальных услуг

     Прошу предоставить ____________________________________________

                        (полное наименование организации социального

                 обслуживания, находящейся в ведении Омской области)

в лице __________________________________, действующего на основании

____________________________________________, субсидию на возмещение

 (наименование документа, его дата и номер)

недополученных  доходов   в  связи   с   предоставлением   отдельным

категориям граждан льгот в виде частичного освобождения их от оплаты

дополнительных социальных  услуг  (далее  соответственно - субсидия,

льгота) в сумме ____________________________________________________

_______________________________________________________________ руб.

            (сумма указывается цифрой и прописью)

     Льготы предоставлены следующим гражданам:

N п/п	ФИО получателя дополнительных социальных услуг	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего право на получение дополнительных социальных услуг на льготных основаниях	Наименование предоставленных дополнительных социальных услуг	Стоимость одной предоставленной дополнительной социальной услуги		Объем предоставленных дополнительных социальных услуг	Общая стоимость предоставленных дополнительных социальных услуг с учетом льготы
				без учета льготы	с учетом льготы
Итого:

     Реквизиты счета для перечисления субсидии _____________________

____________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю,  что  вся   предоставленная   информация

является   полной,   достоверной   и   подтверждается   прилагаемыми

к настоящей заявке следующими документами:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________.

"__" ________ 20__ г.    ___________   _____________________________

                          (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.