Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 24 сентября 2015 г. N 49

"Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21

Форма
заявки на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                               Заявка

      на предоставление субсидий субъектам малого и среднего

        предпринимательства на организацию групп дневного

      времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных

              подобных им видов деятельности по уходу

                       и присмотру за детьми

1.	__________________________________________________________________ (наименование субъектами малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, (нужное подчеркнуть) связанных с реализацией проектов по организации групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми (далее - Центр времяпрепровождения детей) по следующим направлениям: (нужное отметить)
		приобретение помещений, необходимых для организации работы Центра времяпрепровождения детей;
		ремонт и (или) реконструкция помещений, необходимых для организации работы Центра времяпрепровождения детей;

_______________________________   _________   ______________________

(наименование субъекта малого     (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

		покупка оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для организации работы Центра времяпрепровождения детей, в том числе оборудования, необходимого для обеспечения соответствия Центра времяпрепровождения детей требованиям законодательства в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и ликвидации последствий стихийных бедствий и иным требованиям законодательства Российской Федерации.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) __________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________ __________________________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ________________________________________________ Расчетный счет ____________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________________ БИК ______________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ____________________________________________________________________
9.	Суммарная доля участия иностранных юридических лиц в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________________________________________________________

_______________________________   _________   ______________________

(наименование субъекта малого     (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

10.	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________________________________________________________
11.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________
12.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________
13.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год:_________________________________________________________

     С условиями Порядка предоставления  субсидий  субъектам  малого

и   среднего   предпринимательства  на  организацию  групп  дневного

времяпрепровождения детей дошкольного возраста   и   иных   подобных

им видов деятельности по уходу и присмотру  за   детьми   ознакомлен

и согласен.

     Достоверность сведений,  представленных  в  настоящей   заявке,

гарантирую.

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства       подпись            / Ф.И.О. /

дата ________

М.П. (если имеется)"