Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 24 сентября 2015 г. N 49

"Приложение N 6
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 года N 21

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе

                                         В Министерство экономики

                                         Омской области

                                 Заявка

           на участие в отборе для предоставления субсидий

         на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат

      субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных

      с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг

       гражданам, частично или полностью утратившим способность

            к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном

                           постороннем уходе

1.

__________________________________________________________________ (наименование субъектами малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, (нужное подчеркнуть) связанных с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе, и обеспечивающих создание условий жизнедеятельности, соответствующих возрасту и состоянию здоровья указанных категорий граждан, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга, по следующим направлениям: (нужное отметить)

_______________________________   _________   ______________________

(наименование субъекта малого     (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)           дата

		оплата аренды и (или) выкупа помещения, коммунальных услуг, ремонта (реконструкции) помещения, покупки мебели, материалов, инвентаря, оборудования, в том числе для обеспечения соответствия требованиям законодательства в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и иным требованиям законодательства Российской Федерации;
		оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и территорий, необходимых для оказания социальных услуг гражданам, специализированным оборудованием и приспособлениями, необходимыми для доступа к ним граждан, частично или полностью утратившими способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе;
		обучение и повышение квалификации работников в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации в области социального обслуживания.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) __________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД __________________________________________________________________
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _________________________________________________ Расчетный счет _____________________________________________________ Корреспондентский счет ______________________________________________ БИК _______________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) _____________________________________________
9.	Суммарная доля участия иностранных юридических лиц в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________________________________________________________

_______________________________   _________   ______________________

(наименование субъекта малого     (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)           дата

10.	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________________________________________________________
11.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________
12.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________
13.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________

     С условиями Порядка  предоставления  субсидий   на   финансовое

обеспечение (возмещение) части затрат субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,   связанных   с   осуществлением   деятельности

по оказанию социальных  услуг  гражданам,   частично  или  полностью

утратившим   способность   к    самообслуживанию    и    нуждающимся

в постоянном постороннем уходе, ознакомлен и согласен.

     Достоверность сведений, представленных  в   настоящей   заявке,

гарантирую.

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства           подпись        / Ф.И.О. /

дата ________

М.П. (если имеется)"