Приложение N 6. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 19 ноября 2014 г. N 43 настоящий приказ дополнен приложением N 6

Приложение N 6
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                  Заявка

            на участие в отборе для предоставления субсидий

     на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов

   малого и среднего предпринимательства, связанных с осуществлением

     деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично

        или полностью утратившим способность к самообслуживанию

            и нуждающимся в постоянном постороннем уходе

1.

(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе, и обеспечивающих создание условий жизнедеятельности, соответствующих возрасту и состоянию здоровья указанных категорий граждан, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга, по следующим направлениям: (нужное отметить)

_________________________________   _________   ________________________

(должность, наименование            (подпись)           (Ф.И.О.)

субъекта малого или среднего

предпринимательства)

М.П. (если имеется)

				оплата аренды и (или) выкупа помещения, коммунальных услуг, ремонта (реконструкции) помещения, покупки мебели, материалов, инвентаря, оборудования, в том числе для обеспечения соответствия требованиям законодательства в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и иным требованиям законодательства Российской Федерации;
				оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и территорий, необходимых для оказания социальных услуг гражданам, специализированным оборудованием и приспособлениями, необходимыми для доступа к ним граждан, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе;
				обучение и повышение квалификации работников в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации в области социального обслуживания.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственного за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) __________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ________________________________________________ Расчетный счет ____________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________________ БИК _____________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________________

_________________________________   _________   ________________________

(должность, наименование            (подпись)           (Ф.И.О.)

субъекта малого или среднего

предпринимательства)

М.П. (если имеется)

9.	Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ____________________________________________
10.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: _______________________________________________________ за 20__ год: _______________________________________________________
11.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: _______________________________________________________ за 20__ год: _______________________________________________________
12.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: _______________________________________________________ за 20__ год: _______________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что у _______________________________________

                               (наименование субъекта малого или среднего

                                           предпринимательства)

отсутствует  просроченная  задолженность по налоговым и иным обязательным

платежам в бюджетную систему Российской Федерации.

     Настоящим подтверждаю, что в отношении _____________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

отсутствует процедура ликвидации или банкротства.

     Не возражаю  против  направления  Министерством   экономики   Омской

области запросов  в налоговый   орган,   а   также   получения   сведений

о состоянии задолженности по уплате налогов,  сборов,   а   также   пеней

и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации  о   налогах

и сборах _______________________________________________________________,

        (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

в соответствии с   Порядком   предоставления   субсидий   на   финансовое

обеспечение (возмещение) части затрат   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности по  оказанию

социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность

к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе.

_________________________________   _________   ________________________

(должность, наименование            (подпись)           (Ф.И.О.)

субъекта малого или среднего

предпринимательства)

М.П. (если имеется)

     С  условиями   Порядка   предоставления   субсидий   на   финансовое

обеспечение (возмещение) части затрат   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности по  оказанию

социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность

к самообслуживанию   и  нуждающимся   в   постоянном  постороннем  уходе,

ознакомлен и согласен.

     Достоверность   сведений,   представленных   в   настоящей   заявке,

гарантирую.

Должность, наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства             подпись             /Ф.И.О./

дата _________

М.П. (если имеется)