Приложение N 5. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 19 ноября 2014 г. N 43 настоящий приказ дополнен приложением N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                   Заявка

           на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам

           малого и среднего предпринимательства в целях возмещения

          затрат, связанных с осуществлением социально ответственной

                  деятельности субъектов малого и среднего

           предпринимательства, направленной на решение социальных

                                  проблем

1.
	(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем, по следующим направлениям: (нужное отметить)
				оплата аренды и (или) выкупа помещения, ремонта (реконструкции) помещения, покупки оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности;
				оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и территорий, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности;
				обучение и подготовка персонала.

_________________________________   _________   ________________________

(должность, наименование            (подпись)           (Ф.И.О.)

субъекта малого или среднего

предпринимательства)

М.П. (если имеется)

2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственного за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) __________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ________________________________________________ Расчетный счет ____________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________________ БИК _____________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________________
9.	Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ____________________________________________
10.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: _______________________________________________________ за 20__ год: _______________________________________________________

_________________________________   _________   ________________________

(должность, наименование            (подпись)           (Ф.И.О.)

субъекта малого или среднего

предпринимательства)

М.П. (если имеется)

11.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: _______________________________________________________ за 20__ год: _______________________________________________________
12.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: _______________________________________________________ за 20__ год: _______________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что у _______________________________________

                               (наименование субъекта малого или среднего

                                           предпринимательства)

отсутствует просроченная задолженность по налоговым и  иным  обязательным

платежам в бюджетную систему Российской Федерации.

     Настоящим подтверждаю, что в отношении _____________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

отсутствует процедура ликвидации или банкротства.

     Не   возражаю  против   направления   Министерством экономики Омской

области запросов  в налоговый   орган,   а   также   получения   сведений

о состоянии задолженности по уплате налогов,  сборов,   а   также   пеней

и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации  о   налогах

и сборах _______________________________________________________________,

         (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

в соответствии с Порядком  предоставления   субсидий   субъектам   малого

и среднего предпринимательства в целях   возмещения   затрат,   связанных

с осуществлением социально ответственной  деятельности  субъектов  малого

и среднего предпринимательства,  направленной   на   решение   социальных

проблем.

     С условиями Порядка   предоставления   субсидий   субъектам   малого

и среднего предпринимательства в целях   возмещения   затрат,   связанных

с осуществлением социально ответственной деятельности  субъектов   малого

и среднего предпринимательства,  направленной   на   решение   социальных

проблем, ознакомлен и согласен.

     Достоверность  сведений,   представленных   в   настоящей    заявке,

гарантирую.

Должность, наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства              подпись            /Ф.И.О./

дата _________

М.П. (если имеется)