Приложение N 1. Персональные данные кандидата на присуждение стипендии результативно работающим педагогам государственных и муниципальных образовательных учреждений Омской области в сфере культуры

Приложение N 1
к Положению о стипендиях
результативно работающим
педагогам государственных
и муниципальных образовательных
учреждений Омской области
в сфере культуры

Персональные данные
кандидата на присуждение стипендии результативно работающим педагогам государственных и муниципальных образовательных учреждений Омской области в сфере культуры

1. Муниципальный район __________________________________________________

2. Населенный пункт _____________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

4. Место работы _________________________________________________________

5. Пол __________________________________________________________________

6. Дата рождения ________________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8. Квалификационная категория ___________________________________________

9. Почетные звания, награды _____________________________________________

10. Домашний адрес, контактный телефон __________________________________

11. Сведения  о  личных   педагогических,   методических   и   творческих

достижениях, а также о  результатах  участия  их  коллективов,  учащихся,

студентов  и  слушателей  в  региональных,  всероссийских,  международных

конкурсах,  выставках,  фестивалях,  олимпиадах,   конференциях   и   др.

за последние пять лет:

N п/п	Год	Направление деятельности	Место проведения мероприятия и форма участия (страна, город)	Результаты деятельности, (награды, публикации, рецензии, количество, поступивших в ВУЗы и СПО и т. д.)

12. Я, __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ________ номер __________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

даю  согласие  Министерству  культуры  Омской   области,   расположенному

по адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 22, на обработку,  хранение,

передачу и любое  другое  использование  персональных  данных,  указанных

в настоящей анкете на срок __________.

____________________                               ______________________

 подпись кандидата                                  расшифровка подписи

"___" _______________ 201_ г.

          дата